🌼 中医问诊单

请详细描述你的病情，当前身体有哪些症状和感到的不适，发作时的情形，以及身体其他异常情况和可能的诱因。

• 曾经得过何种疾病？在医院做过的相关检查和诊断情况？之前有无患过类似或相关疾病？有无患过重大或者慢性疾病？
• 最近一月吃过中药处方的具体内容？最近半月吃过何种西药？
• 有在做什么治疗吗？之前动过什么手术？

稍后会将结果抄送一份到该Email地址

• 吃饭（饭量，饥饿感等）
• 喝水（口渴，喜喝热水，喜喝凉水，不喜欢喝水，水入即吐等）
• 大便（便秘大便干，腹泻大便溏等）
• 小便（尿多，尿少，尿黄，尿清白等）
• 睡眠（难以入睡，睡后易醒等）

• 恶风恶寒：怕风（怕风吹）的情况，畏寒怕冷的情况
• 汗出：有异常出汗的情况，自汗出（或汗出如水），汗不出（或汗出不畅）等
• 发热：是否有发热的情况，甚至发烧的情况，具体体温多少，或者自觉发热
• 头身四肢：头痛，身疼（浑身肌肉酸痛），四肢关节痛，遇寒加重
• 肩颈背：肩凝（肩膀僵痛不适），颈项拘紧不舒，颈项和背部强硬不舒
• 鼻鸣干呕：鼻塞，鼻痒，鼻流清涕，恶心干呕
• 小便：排尿困难
• 大便：大便色黑
• 渴饮：口渴想喝水，但水入口即吐
• 胸满：胸闷，胸口不适
• 悸动：心慌、心悸，心率不齐，腹部悸动（肚脐周围）
• 眩晕：头晕，脸色发白
• 身痒，面热，烦躁不安
• 咳喘、痰多稀白
• 少腹：小腹部硬满不适，甚至胀痛或疼痛

• 怕热
• 口干，口渴，多饮
• 心烦，胸中有莫名懊恼的感觉
• 腹胀，腹痛
• 便秘，大便困难，多日不大便

• 口苦，咽干，咽痛，扁桃体炎
• 目眩，眼睛红，眼睛花，眼干涩，眼痒，眼屎多，看东西模糊
• 太阳穴处胀，或太阳穴处比别处更热
• 咽炎或气管炎咳嗽，咳嗽引起头部震痛或咳嗽引起胸部痛
• 摇头则头部昏痛，头昏，头胀
• 单侧鼻孔堵塞，流鼻涕，鼻炎
• 耳鸣，耳聋，耳朵痛，中耳炎
• 腮腺炎，颈部淋巴结炎，淋巴结肿大
• 牙周炎，侧面牙痛
• 肩颈部侧面不适
• 心情抑郁，闷闷不乐，心烦易怒
• 胸胁部有不适，紧张，胀满，疼痛等
• 身体感到忽冷忽热

• 腹泻：清稀水样便或不成形便，或伴有不消化食物，或大便色泽青绿，下利次数多或量大，或大便不通
• 腹满：腹部胀满，喜温喜按
• 腹痛：腹部时常出现隐痛，或绵绵作痛，或拘急疼痛，疼痛时喜温喜按
• 食不下：食欲不振，食物难以消化，喝冷饮，吃水果等凉物后难受
• 呕吐：胃部寒凉不适，吐清涎（口吐清涎，甚至流口水不能自控），口涎清冷
• 面色：鼻根部（印堂）发青

• 但欲寐：精神差，遇阴雨天加重，精神不振，精神萎靡，总想睡觉，嗜睡嗜卧，甚至意识模糊，嗜睡难醒
• 恶寒蜷卧：畏寒怕冷，喜欢蜷缩身体卧床
• 四肢厥逆: 四肢手足冰冷（胳膊和腿发凉），甚至冷过肘膝。
• 腹泻：大便排出未消化的食物残渣和清水，或夹有脓样及血液，但颜色通常晦暗不鲜，或伴有面赤（面色发红）
• 咽痛：咽喉干燥疼痛，或咽痛如同刀片割喉，或伴咳吐脓痰
• 背部怕冷，周身关节疼痛，遇阴雨天加重，或四肢沉重疼痛
• 心悸，头眩晕，站立不稳，咳嗽不止
• 心中烦，难以入睡，口干咽燥，手足心发热，舌红绛少苔
• 排尿困难，尿量减少，有频繁想要排尿，甚至出现尿潴留（下腹部胀满或疼痛），甚至下肢水肿，或伴有身体发热

• 消渴多尿: 口渴喝水多，甚至喝水不解渴，或伴尿多（喝多少尿多少）
• 气上撞心: 自觉有气从少腹向上冲击胸脘部
• 心中疼热: 心胸部感觉疼痛、灼热
• 饥不欲食: 感觉饥饿但不想吃东西
• 食则吐：吃下东西就想呕吐出来，或吃东西刚入口或刚咽下就吐出来
• 久利：有长期的慢性腹泻史，腹泻迁延不愈
• 手足寒：手脚冰凉（但手冷不过腕，脚冷不过踝）
• 寒痛：腰、股、腿、足（足跟）疼痛，头痛（尤其是巅顶痛），遇寒痛甚
• 干呕：恶心干呕
• 吐唾沫：喜吐唾沫，久久不止
• 热利下重: 腹泻，里急后重（想拉但拉不多，肛门重坠感），或伴肛门灼热
• 下利脓血: 腹泻大便伴有脓血黏液，颜色鲜明
• 咽喉：咽喉红肿疼痛，咳唾脓血痰。

• 心下部（胃脘部，心下部至少腹之间坚硬）硬满疼痛拒按
• 心下部按之则痛，不按不痛

• 胃胀，胃里难受，胃痛
• 口臭，打嗝嗳气，口腔溃疡
• 拉稀，怕冷
• 小便不通畅，小便频多，小便黄，小便清冷色白
• 呕吐，肚子咕噜咕噜响（肠鸣）

• 身体皮肤发黄，脸发黄，眼珠发黄，尿黄
• 皮肤黄如桔子色，皮肤颜色暗黄

• 左侧腹股沟按压痛
• 少腹硬，胀满

• 舌上水滑
• 肚脐下有跳动感，胃部有水晃荡的感觉或声响
• 突然站起来头感到眩晕
• 感觉有股气上冲胸部
• 后背有巴掌大小感到寒冷
• 烦躁，心烦

脉象

• 脉跳有力，脉跳无力
• 脉浮起来了，脉沉下去了

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